申し送りは終わったのに、記録だけが残って今日も30分の残業。何を書けばいいか迷う時間が、いちばん長い——。
看護記録は法的な記録だ。医療法施行規則で「診療に関する諸記録」として2年間の保存が義務づけられている（助産録は保健師助産師看護師法で5年）。裁判やインシデント検証では証拠にもなる。だからこそ書き方には型がある。経過記録で広く使われるのがSOAP——主観的情報・客観的情報・アセスメント・計画の4つに分けて書く、問題志向型の記録方式だ。型を覚えれば、迷う時間は確実に短くなる。
看護記録は法的記録——だから型がある
「書いていないこと＝やっていないこと」。看護記録の世界ではこう扱われる。実施したケアも、記録になければ証明できない。
日本看護協会の「看護記録に関する指針」（2018年）では、看護記録は4つで構成される。①基礎情報（既往歴・アレルギー等）、②看護計画、③経過記録、④看護サマリー。このうち毎日書くのが③経過記録で、その代表的な書式がSOAPだ。型に沿って書けば、抜け漏れも残業も減る。
SOAPのS・O・A・Pには何を書く？
SOAPは問題志向型記録（POS）の書式で、患者の問題ごとに4要素で書く。1968年にアメリカの医師ウィードが提唱した方式だ。
- S（主観的情報）：患者本人の訴え。「夜に傷がうずく」「眠れなかった」
- O（客観的情報）：観察・測定した事実。体温37.8℃、創部に発赤あり、SpO2 96%
- A（アセスメント）：SとOから導く看護師の判断。「創部感染の初期徴候の可能性」
- P（計画）：Aに基づく対応。「創部観察を2時間ごと、医師へ報告、疼痛時指示の鎮痛剤を使用」
ポイントは、SとOは事実、Aは判断、Pは行動とはっきり役割を分けること。ここが混ざると読めない記録になる。
アセスメント（A）が書けないのはなぜ？
SOAPで詰まるのは決まってA。SとOは書けても、Aの欄で手が止まる。
理由はシンプルで、Aだけが「事実を書き写す」のではなく「事実を根拠に何が起きているかを言語化する」ステップだからだ。コツは型に乗せること。「Oの〇〇とSの△△から、□□が考えられる」の形で書く。たとえば「O：創部発赤・体温37.8℃、S：傷がうずく、A：創部感染の初期徴候が疑われる」。事実と判断を1文で橋渡しすると、Aは書ける。
逆に、Oに「不安そう」「つらそう」と書くのは誤り。それは観察した事実ではなく解釈だ。Oには「硬い表情で何度もナースコールを押す」と事実を、判断はAに回す。
そのまま使えるSOAP例文は？【術後・疼痛・転倒】
問題（#）ごとに3例を示す。日付・数値は自分のケースに置き換えて使ってほしい。
#1 術後創部（術後1日目）
S：「傷の周りが熱っぽい感じがする」 O：創部に軽度発赤あり、体温37.8℃、CRP上昇。ドレーン排液は淡血性で性状変化なし。 A：創部感染の初期徴候の可能性。現時点で全身状態は安定。 P：創部観察を2時間ごとに実施。体温・CRPの推移を確認し、主治医へ報告。疼痛時指示の鎮痛剤使用を説明。
#2 術後疼痛
S：「夜中、痛みで2回目が覚めた」 O：NRS（疼痛スケール）7/10、表情硬い。前回鎮痛剤使用から6時間経過。 A：疼痛コントロールが不十分で睡眠に影響。 P：指示内の鎮痛剤を使用し、30分後に再評価。疼痛時の早めの申し出を本人へ説明。
#3 転倒リスク
S：「夜中、一人でトイレに行ける」 O：入眠剤を内服中。歩行時にふらつきあり、Hendrich転倒リスク評価で高リスク。 A：入眠剤の影響で夜間転倒リスクが高い。本人にリスク認識が乏しい。 P：離床センサーを設定。夜間排泄時はナースコールを依頼。歩行時付き添いを継続。
SOAPとフォーカスチャーティングはどう使い分ける？
施設によってはフォーカスチャーティング（DAR）を採用している。両者の違いを押さえておくと、どちらの様式でも書ける。
| 項目 | SOAP | フォーカスチャーティング（DAR） |
|---|---|---|
| 単位 | 患者の問題（#）ごと | 出来事（フォーカス）ごと |
| 構成 | S・O・A・P | D（情報）・A（行動）・R（結果） |
| 得意 | 継続的な経過の追跡 | 単発の出来事を簡潔に記録 |
SOAPは問題を継続して追うのに向き、DARは「転倒した」「急変した」など1つの出来事への対応と結果を端的に残すのに向く。最終的には所属施設の様式に合わせる。
よくある質問
Q. 看護記録は手書きと電子カルテで書き方が変わる？
書く中身は変わらない。電子カルテが主流だが、SやOに何を書くか、Aで判断を言語化するという原則は同じ。電子カルテはテンプレートがある分、空欄を埋めるだけにならないよう、Aを自分の言葉で書くことを意識する。
Q. 略語は使っていい？
施設で承認された略語のみ使う。看護記録は法的記録で、誰が読んでも誤読されないことが前提。自己流の略語や、同じ略語が複数の意味を持つもの（例：BS＝血糖／呼吸音）は避け、迷う場合は正式名称で書く。
Q. 記録を間違えたら修正していい？
訂正はできるが、改ざんは厳禁。紙の記録は二重線と訂正印で元の記載を残す。電子カルテは修正履歴が自動で残る仕組みになっている。「消して書き直す」ではなく「訂正の事実を残す」が原則だ。
