看護記録のSOAPは、主観的情報（S）・客観的情報（O）・アセスメント（A）・計画（P）の4つに分けて書く経過記録の型です。SとOは事実、Aは判断、Pは行動と分け、Aは「Oの〇〇とSの△△から、□□が考えられる」の形に乗せると書けます。厚生労働省の資料（平成17年）では、保険医療機関は療養の給付の記録を完結の日から3年間保存することとされています。
申し送りは終わったのに、記録だけが残って30分の残業になった。何を書くか迷う時間が、いちばん長かった。そんな日が続いていませんか。術後・疼痛・転倒の例文と、職場が変わっても困らないための確認点をまとめました。
看護記録はなぜ型で書く？——法的記録だから
厚生労働省の資料（平成17年）によると、医療法・医療法施行規則では、看護記録を含む「診療に関する諸記録」を地域医療支援病院と特定機能病院が2年間保存することとされています。保険医療機関は療養担当規則で、療養の給付に関する記録を完結の日から3年間保存します。裁判では証拠にもなります。「書いていないこと＝やっていないこと」と扱われるのはそのためです。
日本看護協会の「看護記録に関する指針」（2018年）では、看護記録は基礎情報（データベース）、看護計画、経過記録、要約（サマリー）などで構成されます。毎日書く経過記録の代表的な書式がSOAPです。問題志向型の記録は、1968年にアメリカの医師ウィードが提唱した方式です（N Engl J Med 1968）。
SOAPのS・O・A・Pには何を書く？
SOAPは患者の問題ごとに、4つの要素で書きます。
- S（主観的情報）：患者本人の訴え。「夜に傷がうずく」「眠れなかった」
- O（客観的情報）：観察・測定した事実。体温37.8℃、創部に発赤あり、SpO2 96%
- A（アセスメント）：SとOから導く看護師の判断。「創部感染の初期徴候の可能性」
- P（計画）：Aに基づく対応。「創部観察を2時間ごと、医師へ報告、疼痛時指示の鎮痛剤を使用」
ポイントは、SとOは事実、Aは判断、Pは行動とはっきり役割を分けることです。ここが混ざると読めない記録になります。
アセスメント（A）が書けないのはなぜ？
SOAPで詰まりやすいのはAです。SとOは書けても、Aの欄で手が止まります。
Aだけが、事実を根拠に「何が起きているか」を自分の言葉で説明するステップだからです。コツは型に乗せることです。「Oの〇〇とSの△△から、□□が考えられる」の形で書きます。たとえば「O：創部発赤・体温37.8℃、S：傷がうずく、A：創部感染の初期徴候が疑われる」です。
逆に、Oに「不安そう」「つらそう」と書くのは誤りです。それは観察した事実ではなく解釈です。Oには「硬い表情で何度もナースコールを押す」と事実を書き、判断はAに回します。
そのまま使えるSOAP例文は？【術後・疼痛・転倒】
術後・疼痛・転倒の3例を、問題（#）ごとに示します。数値は自分のケースに置き換えて使ってください。
#1 術後創部（術後1日目）
S：「傷の周りが熱っぽい感じがする」 O：創部に軽度発赤あり、体温37.8℃、CRP上昇。ドレーン排液は淡血性で性状変化なし。 A：創部感染の初期徴候の可能性。現時点で全身状態は安定。 P：創部観察を2時間ごとに実施。体温・CRPの推移を確認し、主治医へ報告。疼痛時指示の鎮痛剤使用を説明。
#2 術後疼痛
S：「夜中、痛みで2回目が覚めた」 O：NRS（疼痛スケール）7/10、表情硬い。前回鎮痛剤使用から6時間経過。 A：疼痛コントロールが不十分で睡眠に影響。 P：指示内の鎮痛剤を使用し、30分後に再評価。疼痛時の早めの申し出を本人へ説明。
#3 転倒リスク
S：「夜中、一人でトイレに行ける」 O：入眠剤を内服中。歩行時にふらつきあり、Hendrich転倒リスク評価で高リスク。 A：入眠剤の影響で夜間転倒リスクが高い。本人にリスク認識が乏しい。 P：離床センサーを設定。夜間排泄時はナースコールを依頼。歩行時付き添いを継続。
SOAPとフォーカスチャーティングはどう使い分ける？
継続して経過を追うならSOAP、「転倒した」「急変した」など単発の出来事を簡潔に残すならDARが向いています。施設によってはフォーカスチャーティング（DAR）を採用しています。
| 項目 | SOAP | フォーカスチャーティング（DAR） |
|---|---|---|
| 単位 | 患者の問題（#）ごと | 出来事（フォーカス）ごと |
| 構成 | S・O・A・P | D（情報）・A（行動）・R（結果） |
| 得意 | 継続的な経過の追跡 | 単発の出来事を簡潔に記録 |
最終的には所属施設の様式に合わせます。
転職先で記録の書き方が変わるとき、何を確かめておく？
職場が変わると、変わるのはSOAPか否かだけではありません。訪問看護、老健・特養、クリニック、健診・デイと並べても、様式は事業所ごとに決まるので、業態の名前だけでは分かりません。入職前に、次の4点を聞いておくと戸惑いが減ります。
- 経過記録の様式：SOAP、DAR、時系列、テンプレート入力のどれか
- 電子カルテか紙か、入力に使う端末は何か
- 承認されている略語の一覧があるか
- 記録に充てる時間と、1人あたりの受け持ち人数
面接や見学で、記録の見本を見せてもらえるか尋ねるのは失礼ではありません。型の考え方（事実と判断を分ける）が身についていれば、様式が変わっても置き換えられます。
効かない条件：この記事の型は、問題ごとに経過を追う様式が前提です。職場の様式が別物なら、そちらが優先です。また、記録が時間内に終わらない原因が受け持ち人数や人員配置にある場合、書き方を磨いても間に合うようにはなりません。
よくある質問
Q. 看護記録は手書きと電子カルテで書き方が変わる？
書く中身は変わりません。SやOに何を書くか、Aで判断を自分の言葉で書くという原則は同じです。電子カルテはテンプレートがある分、空欄を埋めるだけにならないよう、Aを自分の言葉で書くことを意識しましょう。
Q. 略語は使っていい？
施設で承認された略語のみ使います。看護記録は法的記録で、誰が読んでも誤読されないことが前提です。自己流の略語や、同じ略語が複数の意味を持つもの（例：BS＝血糖／呼吸音）は避け、迷う場合は正式名称で書きます。
Q. 看護記録を間違えたら修正していい？
訂正はできますが、改ざんは厳禁です。紙の記録は二重線と訂正印で元の記載を残します。電子カルテは修正履歴が自動で残る仕組みになっています。「消して書き直す」は誤りで、「訂正の事実を残す」のが原則です。記録まわりのミスの扱いはインシデントレポートの書き方も参考になります。
Q. 転職先の記録様式がSOAPではなかったら？
Sは患者の訴え、Oは観察した事実、Aは判断、Pは対応という整理は、様式が違っても使えます。DARならD（情報）にSとOを、A（行動）にPを、R（結果）に再評価を置き換えて考えられます。
Q. 新しい職場の記録に慣れるまで、どう備える？
入職後は、先輩が書いた記録を読んで、事実と判断の書き分け方や略語の使い方を写し取るのが近道です。自分の型を手放さず、施設の様式に当てはめる意識で臨みましょう。
記録が時間内に終わらない理由は、書き方だけではありません。受け持ち人数と記録に充てられる時間は職場ごとに差が大きく、そこが変わらないと型を覚えても間に合わないままです。今の働き方や評価を整理したいときは、with Nursing のLINE相談もご利用ください。無理に転職を勧めることはありません。
